Moisov Adonis Alexandrovich

Chirurg ortopeda, lekarz najwyższej kategorii

Moskwa, ul. Dmitry Ulyanov 6, bud. 1, stacja metra „Akademicheskaya”

Moskwa, ul. Artsimovich, 9 bldg. 1, metro „Konkovo”

Moskwa, ul. Berzarin 17 bldg. 2, stacja metra „Pole październikowe”

Edukacja:

W 2009 roku ukończył Państwową Akademię Medyczną w Jarosławiu na wydziale medycyny ogólnej.

W latach 2009-2011 odbył rezydenturę kliniczną z traumatologii i ortopedii na podstawie dyplomu N.V. N.V. Sołowjowa w Jarosławiu.

W latach 2011-2012 pracował jako traumatolog-ortopeda w szpitalu ratunkowym nr 2 w Rostowie nad Donem.

Obecnie pracuje w klinice w Moskwie.

Praktyki:

2012 - Kurs szkoleniowy z chirurgii stopy, Paryż (Francja). Korekta deformacji przodostopia, małoinwazyjna operacja w przypadku zapalenia powięzi podeszwy (ostroga piętowa).

13-14 lutego 2014 Moskwa - II Kongres Traumatologów i Ortopedów. „Traumatologia i ortopedia stolicy. Teraźniejszość i przyszłość ”.

Listopad 2014 - Szkolenie zaawansowane „Zastosowanie artroskopii w traumatologii i ortopedii”

14-15 maja 2015 Moskwa - Konferencja naukowa i praktyczna z udziałem międzynarodowym. „Współczesna traumatologia, ortopedia i chirurdzy katastrof”.

2015 Moskwa - Doroczna międzynarodowa konferencja "Artromost".

Zainteresowania naukowe i praktyczne: chirurgia stopy i chirurgia ręki.

Urazy i urazy ścięgien zginaczy palców

Głębokie zranienie powierzchni dłoniowej dłoni, palców, nadgarstka lub przedramienia może spowodować uszkodzenie ścięgien zginaczy, które są tkankami przenoszącymi siłę z mięśni do paliczków palców w celu ich zgięcia. Uraz ścięgna charakteryzuje się brakiem spontanicznego zgięcia jednego lub więcej palców.

Anatomia ścięgna zginacza

Ścięgna zginaczy dzielą się na powierzchowne i głębokie. Ścięgna zginaczy powierzchownych przyczepiają się do paliczków środkowych, a ścięgna zginaczy głębokich do części dystalnej (paznokcia). Wszystkie ścięgna znajdują się w kanałach, w których się ślizgają. Kiedy mięśnie się kurczą, ścięgna pociągają za sobą odpowiednie paliczki, a palce zginają się. Te mięśnie znajdują się na przedramieniu.

Ścięgna na grzbiecie dłoni i przedramieniu nazywane są ścięgnami prostowników..

Ścięgna zginaczy są utrzymywane w kanałach za pomocą więzadeł pierścieniowych. Powoduje to płynne zgięcie bez napięcia skóry.

Zranione ścięgna na przedramieniu, nadgarstku, dłoni lub palcu charakteryzują się niezdolnością do zginania.

Ścięgna można bardzo łatwo zranić ze względu na bliskość powierzchni skóry. A raczej płytka rana ręki może prowadzić do uszkodzenia ścięgien zginaczy..

Ścięgna są stale napięte ze swoich mięśni. Jeśli ścięgno jest uszkodzone, skurczony mięsień ciągnie proksymalny koniec (który jest bliżej przedramienia). Uszkodzone końce odbiegają od siebie, co uniemożliwia ich samodzielne łączenie.

Bardzo ważne jest zszycie końcówek ścięgna w ciągu pierwszych kilku dni po urazie, w przeciwnym razie zmiany w błonach i samych ścięgnach będą nieodwracalne i konieczna będzie dwuetapowa operacja plastyczna, która może zająć od 4 do 6 miesięcy leczenia.

Ponieważ nerwy, naczynia krwionośne dłoni i przedramienia znajdują się blisko ścięgien, płytka rana może je uszkodzić. Uszkodzenie nerwu skutkuje drętwieniem po jednej lub obu stronach palca, ale uszkodzenie obu tętnic palców doprowadzi do poważniejszych konsekwencji - ciężkiego niedokrwienia palca (brak ukrwienia), które może doprowadzić do martwicy palca. Wymaga to oczywiście natychmiastowej operacji - rewaskularyzacji palca (zszycie naczyń).

Przyczyny uszkodzeń ścięgien zginaczy

Główną przyczyną uszkodzenia ścięgien zginaczy jest oczywiście kontuzja.

Na przykład w przypadku zranienia nożem, piłą tarczową, szkłem i tak dalej.

Ale są też urazy zamknięte - zerwanie ścięgna w momencie dużego obciążenia. Ostry wzrost ciężkiego przedmiotu, a także tramwaju podczas uprawiania dowolnego sportu.

Na przykład reumatoidalne zapalenie stawów może osłabiać ścięgna zginaczy, aw rezultacie zwiększać prawdopodobieństwo zerwania. Może się to zdarzyć bez wyraźnego powodu, urazu - pacjent może po prostu zauważyć, że palec już się nie ugina, ale nie może sobie przypomnieć, jak to się mogło stać.

Objawy urazu ścięgna

Do najczęstszych objawów urazu ścięgna zginaczy należą:

  • Otwarte urazy, takie jak rana na powierzchni dłoniowej palca, dłoni, nadgarstka lub przedramienia;
  • Niemożność zgięcia jednego lub więcej stawów palca;
  • Uraz ścięgna może wiązać się z drętwieniem palców.

Pierwsza pomoc przy urazach ścięgien

Jeśli poważnie zranisz rękę, nałóż bandaż ciśnieniowy i natychmiast nałóż lód. To zatrzyma lub znacznie spowolni krwawienie. Podnieś rękę nad głowę, aby zmniejszyć przepływ krwi. Jak najszybciej udaj się do traumatologa.

Lekarz musi przeprowadzić wstępne leczenie operacyjne rany, które obejmuje przemycie rany roztworami antyseptycznymi, zatamowanie krwawienia i zszycie. Następnie podaje się zastrzyk przeciw tężcowi i antybiotyki, aby zapobiec infekcji..

Ponadto, jeśli lekarz zdiagnozuje uraz ścięgna, skieruje Cię do specjalisty chirurgii ręki w celu leczenia urazu ścięgna, tj. należy wykonać operację „zszyć ścięgno”, w przeciwnym razie utracona zostanie funkcja zgięcia palca.

Rozpoznanie uszkodzenia ścięgien zginaczy palców

Te standardowe testy egzaminacyjne pomogą określić, czy doszło do uszkodzenia ścięgien zginaczy..

Nie każda osoba będzie w stanie zrozumieć, czy doszło do uszkodzenia ścięgna z jakimkolwiek urazem. Aby uzyskać dokładną diagnozę, lepiej powierzyć to specjaliście. Podczas badania lekarz poprosi Cię o zgięcie i wyprostowanie palców, aby zrozumieć, czy oba ścięgna zginaczy palców dłoni (powierzchowne i głębokie) są uszkodzone, czy jedno czy drugie. Trzymając proksymalną paliczkę, pacjent próbuje zgiąć palec, jeśli środkowa falanga nie zgina się, oba ścięgna są uszkodzone. Podobnie, przytrzymuje się środkową paliczkę i pacjent próbuje zgiąć dalszą falangę, jeśli dalsza (paznokciowa) falanga nie zgina się, wówczas ścięgno zginacza głębokiego jest uszkodzone. A więc wszystkie palce (patrz zdjęcie poniżej). W przypadku rozpoznania urazu ścięgna wymagana jest operacja, którą należy wykonać w ciągu pierwszych 2 tygodni od momentu urazu.

(Objaśnienia do rysunku w powyższym tekście)

Aby ustalić, czy naczynie krwionośne jest uszkodzone, lekarz może wyczuć pulsację tętnic palców, które biegną po obu stronach każdego palca..

Aby zidentyfikować uszkodzenie nerwów, musisz przetestować wrażliwość każdego palca. W przypadku uszkodzenia wrażliwość może być zmniejszona (hipestezja) lub całkowicie nieobecna (znieczulenie).

Dodatkowe testy

Lekarz może również zlecić prześwietlenie w celu ustalenia, czy w przypadku poważnych urazów: rany cięte, urazy piłą tarczową, czy nie ma uszkodzeń struktur kostnych..

Leczenie uszkodzeń ścięgien

Z reguły w przypadku uszkodzenia ścięgien przed zabiegiem operacyjnym ramię zostaje odlane w celu ograniczenia ruchu w projekcji rany, co może nasilać miejscowy obrzęk i stan zapalny..

Ścięgna nie mogą się zagoić samodzielnie, ponieważ uszkodzone końce się nie dotykają.

Im wcześniej operacja zostanie wykonana, tym większe prawdopodobieństwo maksymalnego przywrócenia ruchów palców.

Etapy operacji

Aby naprawić ścięgno, wykonuje się operację „zszycia ścięgna”.

  • Operacja wykonywana jest w znieczuleniu przewodowym, pod opaską uciskową na ramieniu, tak aby nie doszło do najmniejszego krwawienia, w przeciwnym razie utrudnia wizualizację drobnych struktur dłoni. Jeśli ścięgna ulegną uszkodzeniu w wyniku urazu, ranę leczy się roztworami antyseptycznymi i wydłuża, aby lekarz mógł znaleźć „rozchylone” końce ścięgien.
  • Preparowanie skóry na powierzchni dłoniowej palców wykonuje się „zygzakiem” tak, aby nie powstała napinająca blizna.
  • Następnie wykonuje się specjalny szew ścięgna. Istnieje kilka opcji szwów, które się sprawdziły. Bardzo ważne jest, aby zszyć ścięgno od końca do końca, tak aby nie było deformacji, w przeciwnym razie nie będzie ślizgać się w swoim wystarczająco wąskim kanale. W rzeczywistości jest to bardzo złożona operacja. Rzeczywiście, w przypadku nieprawidłowego zszycia ścięgna, powstanie blizna z otaczającymi tkankami i ruchy palców będą niemożliwe..
  • Następnie lekarz zszywa ranę.

Zabieg zwykle wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych (po zabiegu można wrócić do domu). Po zabiegu lekarz założy sterylny bandaż i unieruchomi rękę gipsem lub plastikową szyną. Szynowanie palców i dłoni wykonuje się w pozycji zgiętej w celu ograniczenia ruchu, aby uniknąć zerwania zszytego ścięgna do całkowitego zrośnięcia, co trwa 3 tygodnie.

Na filmie efekt leczenia urazu ścięgna zginacza palca 3 ręki lewej po 2 miesiącach rehabilitacji po dwuetapowej plastyce.

Ten sam pacjent po 6 miesiącach rehabilitacji po dwuetapowej operacji plastycznej. Jak widać na filmie, funkcja zgięcia palca została w pełni przywrócona..

Rehabilitacja po operacji

Rehabilitacja może zająć do 2 miesięcy po zabiegu. Już 2 dni po operacji należy rozpocząć bierny rozwój ruchów palców. Te proste ćwiczenia stopniowo przywracają cały ruch i funkcję ręki. Ścięgno goi się w 3 tygodnie! Przez cały ten czas trzeba chodzić w szynie gipsowej lub szynie zgodnie z zaleceniami chirurga dotyczącymi biernego rozwoju ruchów, aby ścięgno wsuwało się w jego kanał. Po zdjęciu plastra ostrożnie rozpocząć aktywne (niezależne) ruchy palcem, aż do całkowitego wyzdrowienia. Jeśli zaniedbamy rozwój ruchów, ścięgno będzie rosło wraz z otaczającymi tkankami i może być konieczna ponowna operacja..

Wyniki długoterminowe

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat zaawansowane badania naukowe, wprowadzenie atraumatycznych materiałów do szycia oraz doświadczenie w leczeniu urazów ścięgien zginaczy zaowocowały lepszymi wynikami leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, operacja ścięgien zginaczy skutkuje całkowitym przywróceniem funkcji ręki i wysokim zadowoleniem pacjenta..

Również w artykule opisano przykurcz Dupuytrena o ograniczaniu ruchu palców.

Koszt leczenia operacyjnego urazów ścięgienCena £
Pierwotny szew ścięgna zginaczaod 32 tys
Plastyka ścięgien zginaczyod 38 tys

Nie leczyć siebie!

Tylko lekarz może ustalić diagnozę i przepisać właściwe leczenie. Jeśli masz jakieś pytania, możesz zadzwonić lub zadać pytanie e-mailem.

Długi zginacz kciuka.

Długi zginacz kciuka dłoni, m. zginacz długiego kciuka, wygląda jak długi mięsień jednopierścieniowy płaski leżący na bocznej krawędzi przedramienia. Rozpoczyna się od górnej 2/3 przedniej powierzchni trzonu kości promieniowej i błony międzykostnej przedramienia, od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Mięsień przechodzi w długie ścięgno, które schodząc w dół leży w kanale nadgarstka, a następnie jest otoczone pochewką ścięgnistą długiego zginacza kciuka, ścięgna pochwy m. flexoris pollici longi i, docierając do dalszej paliczki, przyczepia się u podstawy.

Funkcja: wygina dystalną paliczkę kciuka.

Innervation: n. medianus (CVI-CVIII).

Dopływ krwi: aa. radialis, ulnaris, a. interossea anterior.

Operacje na ścięgnach dłoni i palców: wskazania, postępowanie, powrót do zdrowia

Autor: dr med. Averina Olesya Valerievna, patolog, nauczyciel Wydziału Pat. anatomia i fizjologia patologiczna, dla Operation.Info ©

Operacja ścięgien dłoni i palców jest wskazana u pacjentów z urazami skutkującymi zerwaniem ścięgna i upośledzeniem ruchomości palców. Takie interwencje są uważane za złożone, mają swoją specyfikę, wymagają prawidłowej i długotrwałej rehabilitacji, od której zależy możliwość całkowitego lub częściowego przywrócenia pierwotnego zakresu ruchu, zdolności motorycznych, pisania.

Zabiegi na ścięgnach są często wykonywane, ponieważ dłonie są stale używane w życiu codziennym i zawodowym, przez co narażone są na różnego rodzaju uszkodzenia. Według statystyk prawie jedna trzecia wszystkich urazów dłoni występuje z naruszeniem integralności ścięgna.

Wszelkie urazy ścięgien palców czy dłoni wymagają korekty chirurgicznej, w przeciwieństwie do np. Urazów stawu barkowego. Operacje ścięgna barku wykonuje się tylko w ciężkich przypadkach, a większość pacjentów wymaga jedynie unieruchomienia i farmakoterapii.

W praktyce chirurdzy najczęściej spotykają się z urazami ścięgien zginaczy, które są stosunkowo powierzchowne. Rzadziej nerwy palców są zajęte, a trzecim najczęstszym są urazy ścięgien mięśni prostowników, a te ostatnie mogą rozerwać się od czubków palców do poziomu środkowej jednej trzeciej przedramienia.

Ścięgna palców mają tę samą strukturę, jedyną różnicą jest ich grubość i kształt na różnych poziomach, w związku z czym chirurdzy warunkowo rozróżniają pięć stref urazu, zgodnie z którymi operacje uzyskują pewne cechy techniczne.

Bardzo duże trudności w leczeniu pojawiają się, gdy ścięgna są uszkodzone, co wiąże się z naruszeniem integralności naczyń krwionośnych i nerwów, a zwłaszcza złamaniami paliczków palców. Takie urazy wymagają najbardziej skomplikowanych operacji plastycznych, które może wykonać tylko wysoko wykwalifikowany chirurg specjalizujący się w chirurgicznej patologii rąk..

Wskazania i przeciwwskazania do operacji ścięgien ręki

Operacja na ścięgnie ręki jest wskazana w przypadku każdego urazu, któremu towarzyszy naruszenie jego integralności - rana cięta nożem, odłamek szkła itp., Rana postrzałowa, zmiażdżenie tkanek miękkich ze złamaniami palców i zniszczeniem ścięgien, nieostrożne użycie pirotechniki.

W przypadku zerwania palców lub poszczególnych paliczków konieczna jest interwencja w nagłych wypadkach. Planowana operacja jest wykonywana, gdy:

  • Torbiele maziówkowe;
  • Zespół tunelowy;
  • Umowne zmiany w rozdaniu;
  • Wyleczone urazy ścięgien zginaczy lub prostowników palca;
  • Zniekształcenia bliznowaciejące.

Ścięgna są bardzo mocne ze względu na zorientowane podłużnie włókna kolagenowe i elastyczne, a ich najbardziej wrażliwym miejscem jest strefa przejścia do mięśnia brzusznego lub miejsce przyczepu do kości. Nie będą w stanie samodzielnie rosnąć, ponieważ skurcz włókien mięśniowych prowadzi do silnej rozbieżności jego krawędzi, której nie można porównać bez operacji.

Komórki tworzące tkankę ścięgien nie są zdolne do aktywnej reprodukcji, więc regeneracja następuje z powodu blizn. Jeśli operacja nie zostanie wykonana, to pod koniec pierwszego tygodnia po urazie między końcami ścięgna pojawi się luźna tkanka łączna z licznymi naczyniami, na drugim - włókna, a po miesiącu - gęsta blizna.

Ścięgno odbudowane z powodu blizny nie jest w stanie w pełni zapewnić funkcji motorycznych palców, co prowadzi do spadku siły mięśni i skoordynowanej pracy zginaczy i prostowników palców.

Długotrwały skurcz mięśni, które nie są utrzymywane integralnym ścięgnem, prowadzi do ich zanikowych zmian, które stają się nieodwracalne po 6 tygodniach, a po trzech miesiącach lub więcej izolacja wolnych końców ścięgien będzie niezwykle trudna dla chirurga.

Rozległa rana z ropieniem, skażeniem mikrobiologicznym tkanek miękkich, ciężki stan pacjenta - wstrząs, śpiączka, ciężkie zaburzenia krzepnięcia mogą stać się przeciwwskazaniem do zabiegu chirurgicznego ścięgien palca lub dłoni. W takich przypadkach leczenie chirurgiczne będzie musiało zostać odłożone w czasie do czasu ustabilizowania się stanu pacjenta..

Przygotowanie do zabiegu i metody uśmierzania bólu

Chirurgia ścięgna ręki jest zwykle wykonywana w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu miejscowym, ale we wszystkich przypadkach ważne jest, aby uśmierzanie bólu było mocne i na tyle długie, aby nie wpływać na świadomość pacjenta, z którym chirurg komunikuje się podczas operacji. Stosowane leki nie powinny powodować powikłań ogólnych ani miejscowych.

W trakcie planowanej operacji pacjent zgłasza się do poradni w wyznaczonym terminie z wynikami badań krwi i moczu, koagulogramem, aw przypadku przyjmowania leków rozrzedzających krew należy z wyprzedzeniem odwołać. Specjalne szkolenie może obejmować terapię ruchową.

Jeśli dojdzie do urazowego uszkodzenia tkanek palców, a stan pacjenta pogarszają inne urazy lub współistniejące choroby, operację odkłada się do ustabilizowania pracy ważnych narządów. Prowadzona jest terapia przeciwwstrząsowa, uzupełnianie utraconej krwi, profilaktyka lub leczenie procesów zakaźnych.

Przy silnym zanieczyszczeniu mikrobiologicznym rany dłoni, rozwijającym się ropieniu, przed interwencją podaje się antybiotyki, których leczenie trwa nadal w okresie pooperacyjnym.

Etap przygotowawczy przed przywróceniem integralności ścięgna może być podstawowym leczeniem operacyjnym rany, które jest niezbędne u pacjentów z otwartym i głębokim uszkodzeniem tkanek ręki, któremu towarzyszą złamania kości, zgniecenie, oddzielenie paliczków lub całego palca.

Jeśli chirurg operujący nie ma wystarczającego doświadczenia w chirurgii ręki, optymalnym rozwiązaniem jest przepłukanie rany, zatrzymanie krwawienia i zszycie rany w przypadku skaleczenia. Następnie pacjent powinien zostać skierowany do specjalistycznego oddziału. Bez leczenia pierwotnego rany ścięgien mogą zostać przesunięte, utrwalone tkanką łączną w niewłaściwej pozycji, co spowoduje znaczne utrudnienia na etapie leczenia rekonstrukcyjnego.

W przypadku planowanych operacji na ścięgnach palców rąk i dłoni przeprowadza się specjalne szkolenie:

  1. Ćwiczenia fizjoterapeutyczne dotkniętych i zdrowych obszarów;
  2. Aplikacje parafinowe na dłoń lub palce;
  3. Przygotowanie skóry w miejscu proponowanych nacięć;
  4. Przywrócenie biernych ruchów palca, gdy zraniony palec jest przymocowany do zdrowego plastra i wykonuje nim ruchy;
  5. Przy ukształtowanych przykurczach zaleca się gimnastykę leczniczą przez pół godziny dziennie, przy czym ważne jest, aby zapobiegać pojawianiu się bólu.

Technika i czas operacji na ścięgnach palców

Najczęstsze rodzaje operacji na ścięgnach dłoni to:

  • Szew;
  • Tenoliza - dysekcja zrostów;
  • Tenodesis - mocowanie ścięgna do kości;
  • Przejście do innego łóżka z wyleczonego;
  • Przeszczep.

Chirurgia zerwanego ścięgna ręki polega na zszyciu, a im wcześniej zostanie to zrobione, tym większe szanse na pomyślną rehabilitację. Prawidłowe wstępne oczyszczenie znacznie ułatwia szycie i zespolenie włókien.

Ważną zasadą, którą chirurg musi przestrzegać podczas zszywania ścięgien, jest jak najmniejsza liczba cięć podłużnych, które dodatkowo ranią już uszkodzoną rękę..

Zasady dotyczące szwów w przypadku urazów ścięgien zginaczy palców:

  1. Koniec ścięgna najbliżej nadgarstka jest odsłaniany z tkanki miękkiej przez oddzielne poprzeczne nacięcie wzdłuż dystalnego fałdu dłoniowego;
  2. Jeśli to możliwe, zapewnione jest minimalne uszkodzenie kanału włóknistego kości dłoni;
  3. Do szycia zaleca się stosowanie cienkich i mocnych szwów, na brzegach zerwanego ścięgna należy założyć dodatkowy szew wchłanialny.

Po leczeniu rany środkami antyseptycznymi, chirurg wykonuje wymaganą liczbę nacięć w kierunku poprzecznym, usuwa końce ścięgna i zszywa je zgodnie z powyższymi zasadami. Szew ścięgna powinien być prosty pod względem techniki operacyjnej, końce zszywanego ścięgna nie powinny być skręcone, a między nimi nie należy pozostawiać szczeliny, w której blizna później będzie rosła. Węzły są zanurzone wewnątrz ścięgna, zapobiegając jego zerwaniu, a główny szew znajduje się wewnątrz tułowia.

rodzaje szwów ścięgien

Obecnie stosuje się ponad 70 odmian szwów ścięgnistych, ale nie znaleziono idealnej opcji, a wady są nieodłącznie związane z każdym rodzajem szwu. Najczęstszą jest tak zwana spirala, której jedyną wadę można uznać za potrzebę starannego wykonania. Wszelkie błędy techniczne w szwie spiralnym prowadzą do poważnych komplikacji i blizn.

Operacja palca jest zwykle wykonywana w pozycji zgiętej. W przypadku uszkodzenia ścięgien zginaczy głębokich technika szycia uzależniona jest od stopnia kontuzji:

  • Gdy ścięgno jest zerwane w jego najdalszej części, koniec jest mocowany do paliczka dalszego lub nić szwalnicza jest przeciągnięta przez gwóźdź i zapinana tam specjalnym guzikiem, który jest usuwany po 4-5 tygodniach, jeśli niemożliwe jest unieruchomienie falangi, zakłada się szew ścięgna i dodatkowy szew skręcający;
  • Najtrudniejsza strefa - od środka środkowej falangi do podstawy palca, przy urazach ścięgien w tym obszarze, można nałożyć szwy wewnątrz tułowia, przymocować szwy na skórze po stronie falangi za pomocą guzików, wycięcie ścięgna powierzchownego z połączonym urazem w celu zszycia głębokiego i zachowania ruchu palca;
  • Operacja na ścięgnie ręki jest wskazana, gdy ścięgna okolicy od podstawy palca do nadgarstka są zerwane, konieczne jest zszycie każdego uszkodzonego pnia ścięgna, a jako podkładki ślizgowe stosuje się tkankę tłuszczową lub mięśnie;
  • Uraz ścięgien na poziomie więzadła nadgarstka wymaga zszycia i obowiązkowego wycięcia samego więzadła, tak aby nieuchronny wzrost objętości zszytych tkanek podczas gojenia nie prowadził do ucisku i zespolenia blizn nienaruszonych tkanek, naczyń i nerwów;
  • W przypadku urazów powyżej proksymalnej krawędzi więzadła nadgarstka chirurg działa bardzo ostrożnie ze względu na bliskość dużych naczyń i nerwów, a także trudności w prawidłowym dopasowaniu odpowiednich końców, gdy kilka pni ścięgien pęka naraz. Chirurg zakłada na każde ścięgno osobny szew wewnątrz pnia, przywraca integralność naczyń krwionośnych i nerwów, co jest niezwykle czasochłonną i żmudną pracą.

W przypadku braku możliwości zszycia ścięgna ze względu na znaczną rozbieżność jego krawędzi wskazana jest operacja plastyczna z użyciem materiałów syntetycznych (plastoplastyka) lub ścięgien własnych poszkodowanego.

Oprócz zszycia ścięgien i przywrócenia integralności innych struktur podczas jednej operacji możliwe jest wykonanie dwuetapowego zabiegu, co jest istotne w przypadku masywnych bliznowaciejących narośli dłoni. W pierwszym etapie leczenia chirurg ostrożnie formuje kanał z syntetycznej rurki, wycinając blizny i zszywając naczynia i nerwy. Dwa miesiące później zamiast rurki wprowadza się przeszczep ścięgna, pobrany od samego pacjenta z innego miejsca (np. Nogi).

Zastosowanie technik mikrochirurgicznych znacząco poprawia efekt końcowy operacji ścięgna palców lub dłoni. W trakcie zabiegów usuwa się blizny, wykonuje się plastyki tkanek miękkich czy przeszczepianie brakujących elementów z innych części ciała.

Przy silnym procesie adhezyjnym pokazano tenolizę - rozcięcie zrostów tkanki łącznej i odizolowanie od nich wiązek ścięgien. Operację można wykonać endoskopowo, co daje dobry efekt kosmetyczny.

Wideo: operacja uszkodzenia ścięgien palców

Okres pooperacyjny i rekonwalescencja

Po operacji ścięgien ręki pacjenta można wypisać już następnego dnia, ale przy zabiegach mikrochirurgicznych hospitalizację przeprowadza się przez 10 dni. Przy silnym bólu przepisywane są leki przeciwbólowe i antybiotyki, aby zapobiec ropieniu rany. Istnieje możliwość uzupełnienia leczenia o zabiegi fizjoterapeutyczne.

Rehabilitacja po interwencjach ścięgien ma na celu głównie przywrócenie funkcji motorycznych dłoni i palców i jest uwarunkowana rodzajem operacji oraz głębokością urazu. Przez pierwsze kilka dni kończyna wymaga całkowitego odpoczynku..

Gdy obrzęk się zmniejszy (od 3-4 dni), należy rozpocząć aktywne ruchy zgięciowe z maksymalną możliwą amplitudą. Pierwsze maksymalne zgięcie utrzymuje się przez jeden dzień dzięki szynie gipsowej, następnie palec jest wyciągany i również utrzymywany w żądanej pozycji gipsem przez kolejny dzień. Taka codzienna zmiana pozycji prowadzi do tego, że powstałe zrosty bliznowate nie pękają, ale się rozciągają.

Po około trzech tygodniach palec uzyskuje zadowalającą ruchomość i rozpoczyna się wczesny okres pooperacyjny. Dalszy powrót do zdrowia następuje przy użyciu taśm oporowych i specjalnych symulatorów, przy czym ruchy powinny być bezbolesne i dokładne, ponieważ nadmierna aktywność i ostrość mogą spowodować zerwanie nałożonego szwu ścięgna.

Po 35 dniach rozpoczyna się etap aktywnego rozwoju palców, który trwa do sześciu miesięcy. Przez cały ten okres pacjent powinien być ściśle monitorowany, ponieważ wszelkie odstępstwa od zamierzonego planu, nadmierna lub niewystarczająca gorliwość może prowadzić do niepełnego przywrócenia sprawności. Tylko specjalista rehabilitacji powinien określić czas wzrostu obciążenia i jego intensywność, potrzebę podjęcia dodatkowych działań (miostymulacja) oraz bezpieczeństwo powrotu do pracy.

Wynik operacji na ścięgnach ocenia się nie wcześniej niż sześć miesięcy po zabiegu. Do roku pacjent kontynuuje aktywny trening palców i dłoni wraz ze wzrostem zakresu ruchu. Ważnym aspektem rehabilitacji po zszyciu ścięgien jest osobisty udział i zainteresowanie operowanego, którego skuteczność zależy od wytrwałości, poziomu inteligencji i cierpliwości..

Rehabilitacja na ogół trwa do kilku tygodni, podczas których nie można rozpocząć pracy, w przeciwnym razie wszelkie wysiłki będą bezużyteczne. Oczywiście czas powrotu do pracy determinowany jest obowiązkami zawodowymi, ponieważ niektóre specjalności nie wymagają aktywnego udziału choćby jednej ręki w procesie pracy. W przypadku konieczności wykonania ciężkiej pracy fizycznej, obejmującej zarówno dłonie, jak i palce, pacjent powinien zostać z niej zwolniony lub tymczasowo przeniesiony do innej pracy.

Traumatologia dla wszystkich

Praktyczne porady dotyczące urazów i chorób układu mięśniowo-szkieletowego. Przydatne materiały dla lekarzy - traumatologów, ortopedów, chirurgów.

Kalendarz

Sierpień 2018
PonWPoślubićCzPtSobSłońce
Luty
1234pięć
678dziewięćdziesięćjedenaście12
13czternaście15szesnaście1718dziewiętnaście
20212223242526
272829trzydzieści31

Revolver Maps

Pobierz nowe artykuły

Urazy ścięgien zginaczy palców

Aktualność tematu urazów ścięgien nie wymaga dowodu choćby dlatego, że około 28-28% wszystkich urazów dłoni i palców towarzyszy urazom ścięgien. Czas trwania leczenia rehabilitacyjnego po urazach ścięgien sięga 8-12 miesięcy, co jest porównywalne pod względem strat pracy z najcięższymi urazami narządu ruchu. Jednocześnie po stronie administracji placówek medycznych utrzymuje się powierzchowne podejście do urazów ścięgien, co pociąga za sobą zmniejszenie kategorii złożoności operacji, nieuzasadnione zmniejszenie liczby łóżek dla tych pacjentów, liczne naruszenia programów rehabilitacyjnych w kierunku ich redukcji itp..

Statystyka i klasyfikacja

Statystyka uszkodzeń struktur ręki jest opisywana w literaturze na różne sposoby. Nie zagłębiając się w zawiłości, powinieneś wiedzieć, że ścięgna zginaczy palców są najczęściej uszkodzone. Na drugim miejscu są te same obrażenia, ale w połączeniu z uszkodzeniem nerwów palców i dłoni..

Trzecim najczęstszym urazem są ścięgna prostowników na różnych poziomach - od czubków palców do środkowej trzeciej części przedramienia. Lokalizacja urazów ścięgien zginaczy palców jest możliwa na każdym poziomie. Z anatomicznego punktu widzenia struktura ścięgna jest taka sama. Na różnych palcach różni się głównie obszarem przekroju, a na niektórych obszarach kształtem tego przekroju. Jednocześnie chirurgiczna naprawa ścięgien na różnych poziomach dłoni ma charakterystyczne cechy. Praktyczne doświadczenie chirurgów plastycznych pokazało, że w zależności od cech techniki przywracania ścięgien zginaczy i rehabilitacji pooperacyjnej wskazane jest wyodrębnienie 5 stref uszkodzenia..

Figa. 1 Schemat podziału ścięgien zginaczy na strefy

Obszary uszkodzeń ścięgien zginaczy.

gwóźdź - środkowa falanga

środkowa falanga - dalszy fałd dłoniowy

dystalny fałd dłoniowy - dystalna krawędź kanału nadgarstka

strefa cieśni nadgarstka

proksymalna krawędź więzadła nadgarstka - przejście ścięgna do mięśni brzucha odpowiedniego mięśnia

Leczenie pojedynczych urazów ścięgien zginaczy dłoni i palców w połączeniu z uszkodzeniem wiązki nerwowo-naczyniowej jest złożonym problemem w chirurgii ręki. Jednak za najtrudniejszy rodzaj uszkodzenia uważa się połączenie złamań kości z uszkodzeniem wszystkich struktur tkanek miękkich. Za niepełne oderwanie uważa się uszkodzenie palca (palców) lub dłoni przez ponad połowę przekroju poprzecznego z przerwą w naczyniach i nerwach, a także oderwanie, w którym zachowane jest jakiekolwiek połączenie uszkodzonej części segmentu z samym segmentem; zakończone - gdy odłączona część segmentu nie ma połączenia z resztą.

ORGANIZACJA LECZENIA

Leczenie ofiar z uszkodzeniem ścięgien, wiązek nerwowo-naczyniowych, zwłaszcza w połączeniu ze złamaniami kości ręki, powinno być prowadzone tylko w wyspecjalizowanych placówkach medycznych i, wyjątkowo, w zwykłym szpitalu, jeśli jest przeszkolony specjalista, specjalny sprzęt i sprzęt. Lista minimalnego wymaganego wyposażenia powinna zawierać:

  1. Stół operacyjny.
  2. Stolik pomocniczy do operacji kończyny górnej.
  3. Lampa bezcieniowa i światło boczne.
  4. Mikroskop operacyjny.
  5. Lupa dwuokularowa z oświetleniem światłowodowym.
  6. Krzesła z regulacją wysokości siedziska.
  7. Odpowiednie sterylne pranie.
  8. Bipolarny diatermocoagulator z końcówkami.
  9. Mikrokoagulator do małych naczyń.
  10. Mankiety pneumatyczne z manometrem do regulacji ciśnienia.

Oprócz ogólnych narzędzi chirurgicznych lista niezbędnego wyposażenia powinna zawierać:

  1. Sterylne jednorazowe skalpele z uchwytami.
  2. Pęsety anatomiczne, chirurgiczne, mikrochirurgiczne.
  3. Małe i średnie haczyki.
  4. Sondy są bulwiaste, rowkowane, z pętlą.
  5. Rożki proste i ryflowane w różnych rozmiarach.
  6. Małe kawałki.
  7. Cążki do kości małe.
  8. Młotek 50 gr. z uchwytem.
  9. Wiertarka ręczna niewielkich rozmiarów wraz z zestawem wierteł.
  10. Szprychy Kirchnera.
  11. Drut tytanowy w motkach.
  12. Igły atraumatyczne o różnych rozmiarach.
  13. Materiał do szycia od # 5/0 do # 10/0 (monofilament, pleciony, wchłanialny itp.).
  14. Ultra cienka warstwa tetrafluoroetylenu o grubości 25-40 mikronów.
  15. Zestaw narzędzi do chirurgii ścięgna (Rozova).
  16. Zestaw mikroinstrumentów do operacji na małych naczyniach i nerwach o średnicy do 3 mm.
Kwalifikacje chirurga

Najlepsze wyniki anatomiczne i funkcjonalne w leczeniu pacjentów z ciężkimi urazami dłoni może osiągnąć tylko chirurg specjalizujący się w chirurgii ręki, który ma wystarczające doświadczenie w takich operacjach i nieustannie dąży do doskonalenia swoich umiejętności, nadążając za szybkim postępem technologii chirurgicznych..

Takim specjalistą może być traumatolog z dobrym wykształceniem ogólnym z zakresu chirurgii, który przeszedł odpowiednią specjalizację..

Podczas leczenia pacjentów z ciężkimi obrażeniami dłoni specjalista powinien wziąć pod uwagę następujące kwestie:

a - mechanizm uszkodzenia;

b - strefa i poziom uszkodzeń;

c - rodzaj rany (stopień zanieczyszczenia mechanicznego i mikrobiologicznego);

d - zawód i wiek pacjenta;

e - poziom rozwoju intelektualnego ofiary.

Rola specjalisty chirurgii ręki znacznie rośnie w przypadku udzielania specjalistycznej opieki medycznej rannym w ręce, a także przy wykonywaniu długoterminowych operacji rekonstrukcyjnych. Takie działania, oprócz umiejętności, wymagają niestandardowego myślenia i profesjonalnego wysiłku..

Specjalista chirurgii ręki musi biegle posługiwać się techniką manipulacji mikrochirurgicznych, niekiedy przez wiele godzin, dlatego stawiane są pewne wymagania zdrowotne, ciężka praca, poświęcenie, ciągłe doskonalenie umiejętności zawodowych.

Znieczulenie

Podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych na rękach rzadko stosuje się znieczulenie ogólne. Doświadczenie pokazuje, że w 70% przypadków korzyści anestezjologiczne udzielają sami traumatolodzy, stosując różne metody znieczulenia miejscowego i przewodowego..

Traumatolog musi biegle posługiwać się jedną z technik znieczulenia przewodowego. Niezależnie od metody znieczulenia musi spełniać następujące wymagania:

a) zapewnić wystarczający czas trwania i głębokość;

b) stworzyć dla chirurga możliwość kontaktu z ofiarą, tj. nie wyłączajcie świadomości;

c) nie powodują powikłań ogólnych i miejscowych.

Pierwotne chirurgiczne leczenie ran ręki (PCO) z

uszkodzenie ścięgien, formacji nerwowo-naczyniowych i

kości.

Rozróżnia PHO wczesne (wykonywane w ciągu 24 godzin), opóźnione (do 48 godzin) i późne (powyżej 48 godzin). Z reguły jest wskazany dla ofiar z otwartymi złamaniami, zwichnięciami i ubytkami kości, głębokimi ranami szarpanymi i ubytkami tkanek miękkich, a także z niecałkowitym i całkowitym oddzieleniem palców (ręki).

Wymagania dla ran PAH ręki: atraumatyczne; ekstremalna ekonomia; rozsądny radykalizm; maksymalne utrzymanie segmentu.

W przypadku chirurga, który nie uzyskał specjalizacji z chirurgii ręki, taktykę należy uznać za dopuszczalną, gdy przy przyjęciu poszkodowany ogranicza się do umycia rany, zatamowania zewnętrznego krwawienia, zszycia (tylko na ranie ciętej) i unieruchomienia segmentu. W takim przypadku pacjent powinien zostać skierowany do szpitala specjalistycznego. Jeśli ten warunek nie jest spełniony, uszkodzone ścięgna są przemieszczane w kanałach i mocowane tkanką bliznowatą. Przywrócenie funkcji staje się problematyczne lub niemożliwe. Obecny poziom rozwoju chirurgii ręki obejmuje, wraz z PAH, wykonywanie całego zakresu operacji rekonstrukcyjnych i odtwórczych.

Co należy zrobić podczas wstępnego leczenia operacyjnego ran dłoni i palców? Po pierwsze, rana szarpana powinna zostać zamieniona w ranę ciętą (celem jest pierwotne wygojenie rany). Po drugie, konieczne jest rozcięcie rany w celu kompleksowej diagnozy uszkodzenia. Następnie należy odbudować wszystkie uszkodzone struktury (kości, ścięgna, naczynia krwionośne, nerwy) oraz w razie potrzeby wykonać operację plastyczną.

To są wydarzenia z pierwszego etapu. Po wygojeniu rany głównym celem leczenia jest indywidualny program mający na celu przywrócenie funkcji ręki utraconej w wyniku urazu. Wstępne oczyszczenie rany przez doświadczonego specjalistę stanowi solidną podstawę skutecznego leczenia odtwórczego.

Diagnostyka

Różnorodność czynników szkodliwych, duża gęstość ważnych struktur anatomicznych decydują o złożoności diagnostyki, operacji chirurgicznych i rehabilitacji.

Poszukiwanie racjonalnych metod przywracania funkcji uszkodzonych ścięgien trwa już ponad 100 lat. Prawdziwa emocjonalnie ocena trudności leczenia odbudowującego ścięgien należy do A.M. Volkova (1991). „Być może w żadnym innym dziale zabiegu nie ma tylu rozczarowań z niezadowalającymi wynikami funkcjonalnymi, jak w przypadku operacji ścięgien zginaczy palców ręki”..

Wysoka częstość niezadowalających wyników jest spowodowana przez następujące czynniki:

- znaczna gęstość i szczelność ścianek kanałów włóknistych;

- złożoność kształtu włóknistych kanałów kostnych;

- znaczna ruchliwość ścięgien, która zapewnia funkcję palców;

- nieuniknione, biologicznie naturalne tworzenie się zrostów bliznowatych ścięgien z jakimkolwiek uszkodzeniem.

Rozpoznanie uszkodzenia głębokich i powierzchownych zginaczy palców nie jest trudne (ryc. 2, 3).

Ryc. 2 Rozpoznanie uszkodzenia ścięgna zginacza głębokiego

Ryc. 3 Rozpoznanie uszkodzenia ścięgna zginaczy powierzchownych

Pierwotna odbudowa uszkodzonych ścięgien zginaczy palców jest możliwa przy spełnieniu kilku warunków:

  1. Ofiara musi być hospitalizowana w specjalistycznej placówce medycznej, w której można przeprowadzić operację rekonstrukcyjną i rehabilitację.
  2. Placówka medyczna musi mieć odpowiedni sprzęt i sprzęt (patrz wyżej).
  3. Specjalista placówki medycznej musi spełniać wymagania:

a) zrozumieć szczegółowo normalną, wariantową i patologiczną anatomię ręki;

b) znać i być w stanie wykonać kilka opcji dla każdej konkretnej operacji rekonstrukcyjnej i odtwórczej;

c) obserwować pacjenta aż do ostatecznego wyniku.

  1. Pacjent jest zobowiązany do ścisłego i dokładnego wypełnienia wszystkich wizyt lekarskich. Sukces leczenia jest możliwy tylko przy wspólnym wysiłku lekarza i pacjenta.

Chirurgia pierwotnych urazów ścięgien zginaczy palców

Nie należy odkładać naprawy uszkodzonego ścięgna zginacza. W razie potrzeby wykonaj PHO w celu stworzenia warunków do zszycia pierwotnego ścięgna.

Ogólne zasady zakładania szwu ścięgnistego na zginacze palców

Unikaj podłużnych cięć w palcach, które prowadzą do dodatkowego uszkodzenia więzadeł podtrzymujących ścięgien zginaczy (ryc.4).

Figa. 4 Schemat nacięć skóry podczas operacji na ścięgnach zginaczy.

  1. Końce bliższe należy odsłonić dodatkowym dojściem poprzecznym wzdłuż linii dystalnego fałdu dłoniowego.
  2. Minimalnie zranić włóknisty kanał kostny; poszerzyć dostęp do obszaru szwu ścięgien dzięki klapom „zastawkowym” kanału kostno-włóknistego, które są odbudowywane po zakończeniu operacji.
  3. Wykonaj szew cienką mocną nicią o najniższym współczynniku napięcia liniowego (lavsan nr 4 i jego analogi). Wymagana jest dodatkowa adaptacja krawędzi ścięgna cienkim szwem wchłanialnym (szwy typu „Dexon” nr 6, „PDS II” nr 5,6 itd.).
  4. Wymagania dotyczące szwów ścięgien:

a) szew powinien być prosty i łatwy do wykonania;

b) końce zszytego ścięgna powinny być dopasowane bez marszczenia, skręcania i deformacji;

c) mocno przymocuj końce ścięgna, zapobiegaj bliznowaciej blizny między końcami ścięgna;

d) zachowanie powierzchni ślizgowej ścięgna;

e) zachowanie krążenia krwi wewnątrz pnia w ścięgnie i, jeśli to możliwe, w paratenonie;

f) szew nie powinien powodować reakcji tkanki ścięgna ani jej zwichnięcia;

g) szew podtrzymujący jest wykonywany za pomocą nieusuwalnej nici z zanurzeniem węzłów w ścięgnie.

Znanych jest ponad 70 rodzajów szwów ścięgien. Liczba ta nie świadczy o doskonałości, ale o tym, że żaden z proponowanych dotychczas szwów nie jest pozbawiony poważnych niedociągnięć..

Zalecanym rodzajem szwu jest spiralny (obrócony przestrzennie) szew Cuneo. Spełnia wszystkie wymagania dotyczące szwu ścięgien. Względną wadą tego typu szwu jest konieczność jego starannego zakładania. Niedbale wykonany szew Cuneo prowadzi do szorstkich blizn i zespolenia ścian kanału kostno-włóknistego ze zszytymi końcami ścięgna.

Szczególną uwagę należy poświęcić doborowi szwu. W ostatnich latach pojawiła się duża ilość atraumatycznego materiału na szwy, w tym na szew ścięgien. Spośród najczęściej używanych nici zagranicznych do wykonywania szwu oporowego polecane są: etylon nr 2/0, mercilk nr 0, mersilen nr 2.

Krajowy materiał na szwy jest tańszy, znacznie tańszy, a przy prawidłowym doborze pod względem siły wiązania brak niepożądanych właściwości nie ustępuje importowanym. Te wymagania spełnia pleciony lavsan nr 4. Traumatolodzy muszą być ostrzeżeni przed stosowaniem domowych nici nylonowych. Posiada wysoki współczynnik rozciągliwości liniowej i nie może być stosowany do łączenia końców uszkodzonych ścięgien.

Technika szycia pierwotnego głębokiego ścięgna zginacza

W przypadku urazów ścięgien wyróżnia się 5 stref. Na poziomie każdego z nich metoda odzyskiwania ma swoje cechy i różnice, które mają znaczący wpływ na ostateczny wynik..

Rozważ konkretne przykłady kliniczne.

Strefa 1. Wariant 1. Dane wstępne: rana cięta w kierunku poprzecznym z odcięciem ścięgna praktycznie od miejsca przyczepu do paliczka paznokcia.

Korzystna opcja uszkodzenia. Interwencja chirurgiczna polega na ponownym założeniu ścięgna.

Ryc.5 Schemat ponownego wprowadzenia głębokiego ścięgna zginacza szwem przezkostnym.

Ryc.6 Wariant mocowania ścięgna a) paraosal; b) odwrotną nitką przez płytkę paznokcia

Metodologia. Bliższy koniec ścięgna wciska się w ranę, zginając dłoń i palce. W przypadku niepowodzenia tej techniki należy wykonać dojście poprzeczne (1 cm) na poziomie bliższego stawu międzypaliczkowego. Z reguły koniec ścięgna znajduje się w pobliżu tego poziomu, ponieważ jest on chroniony przed dalszym przemieszczaniem przez strukturę żywienia - krezkę, wychodzącą ze ścięgna zginacza powierzchownego.

Ścięgno jest zszywane w jeden z następujących sposobów: według Frischa, Rozova, Cuneo lub Bennela, a nici przechodzą przez drucianą pętlę w kierunku dystalnym. Ponadto w paliczku gwoździa stosuje się 1-2 kanały, przez które nić jest wyprowadzana na płytkę paznokcia i naprężana. Szwy na skórze. Bandaż. Ruchy palców rozpoczynają się od 5 do 6 dni. Po 4-5 tygodniach. przycisk jest odcięty, pacjentowi zaleca się wykonywanie ruchów z obciążeniem (kulki, taśmy oporowe).

Strefa 1. Wariant 2. Dane wstępne: rana cięta w kierunku poprzecznym na poziomie środkowej paliczka. Dystalna długość ścięgna 0,5-1 cm.

Ryc. 7 Schemat szwu wewnątrz tułowia ścięgna

Metodologia. W tym przypadku najbardziej uzasadniona jest technika łączenia w lufie (ryc. 7). Polega ona na tym, że: centralny koniec uszkodzonego ścięgna zostaje znaleziony i wyjęty do rany, a następnie zszyty według Cuneo, Frischa lub Lange. Najważniejsze jest to, że podczas sprawdzania wytrzymałości szew nie ślizga się i nie deformuje ścięgna. Następnie ścięgno wprowadza się do kanału, obie nici wprowadza się do odcinka obwodowego za pomocą prostej igły ścięgnistej i wyciąga na opuszkę palca. Przez to samo nakłucie są przenoszone do falangi paznokcia przez kanał wykonany szydłem. Nić jest zamocowana na guziku.

W niektórych przypadkach mocowanie ścięgna do falangi paznokcia za pomocą gwintowania przezkostnego jest niewykonalne lub irracjonalne.

W tym celu proponuje się metodę mocowania, która nie wymaga zastosowania kanału w paliczku paznokcia. Składa się z następujących elementów. Podejście bagnetowe odsłania ścięgno zginacza, oderwane od paliczka paznokcia. Starając się nie uszkodzić powierzchni ślizgowych, ścięgno jest zszywane według Frischa, Cuneo lub Lange; następnie oba wolne końce szwu są wprowadzane do prostej grubej igły ścięgien. Po wykonaniu wstrzyknięcia igły u nasady paliczka paznokcia równolegle do niej, igła przechodzi pod macierz paznokcia na czubku palca. W przypadku iniekcji odwrotnej obie nici są naprzemiennie przenoszone na powierzchnię falangi paznokcia, gdzie są mocowane szwem przerywanym przez 4 tygodnie (ryc.5).

Strefa 1. Wariant 3. Dane wstępne: nacięta rana w okolicy stawu międzypaliczkowego bliższego, długość odcinka obwodowego powyżej 1 cm

Ryc. 8 Schemat szwu ścięgna zginacza na poziomie paliczka środkowego

W takim przypadku nie można przymocować ścięgna do falangi paznokcia. Nici przechodzące przez obwodowy odcinek ścięgna mogą przeciąć tkankę ścięgna i uszkodzić ściany kanału kostno-włóknistego. Nieuniknione zapalenie nasili proces bliznowacenia. W takim przypadku rana rozszerza się na boki, przeprowadza się audyt. Aby prześledzić integralność nóg zginacza powierzchownego, nerwów i końcowych odgałęzień tętnic palców. Końce cięgien są zszywane według Cuneo, połączone razem, w tej pozycji nici są zawiązywane. Szew wewnątrz tułowia kończy się nałożeniem skręconego szwu adaptacyjnego wg Kleinerta (schemat) z nitką 5/06/06 Supramid, Etylon lub Dexon 4/0, Dexon II Plus (ryc. 9).

Ryc. 9 Schemat szwu ścięgna Cuneo z adaptacyjnym szwem Kleinert.

Strefa 2. Najtrudniejsze do naprawy ścięgna.

Synonimy: „ziemia niczyja”, „przeklęta strefa” itp. Złożoność wynika z: specyfiki budowy anatomicznej, dużej amplitudy przemieszczenia ścięgna głębokiego, znacznych obciążeń, które spadają na ten poziom. Granice stref: środkowa trzecia część środkowej falangi - proksymalna krawędź pierwszego więzadła pierścieniowego palca (schemat).

Na tym poziomie cienko-blaszkowata półtulina ścięgna (tak wygląda powierzchowne ścięgno zginacza) jest podzielona na 2 nogi, które są przymocowane do bocznych części środkowej falangi. Przez tę pół rurkę przechodzi cylindryczne ścięgno głębokiego zginacza. Zespół anatomiczny uzupełnia więzadło pierścieniowe, które ściśle przylega do obu ścięgien.

Na tym poziomie powstaje kilka rodzajów uszkodzeń. Najbardziej typowe.

Opcja 1. Zginacz głęboki przecina się w odległości 1,5 cm od falangi paznokcia, zachowuje powierzchnię.

Rozwiązanie jest tutaj proste, podobnie jak samo uszkodzenie: zanurzony szew wewnątrz lufy. W takim przypadku nie należy wycinać powierzchownego zginacza..

Opcja 2. Zginacz głęboki uszkodzony na wysokości 1,5 cm od miejsca przyczepu do falangi paznokcia, powierzchowne nogi skrzyżowane (jedna lub obie).

Decyzja. Uszkodzenie jest klasyfikowane jako złożone. W większości przypadków w takiej sytuacji uciekają się do wycięcia zginacza powierzchownego, ponieważ uważa się, że przeszkadza to w wyskokach zrośniętego ścięgna zginacza głębokiego. Ale tak nie jest.

Udział ścięgna zginacza powierzchownego stanowi 60% wysiłku zgięciowego, więc rola jego zachowania jest ogromna. W tej sytuacji uciekają się do szwu nóg z usunięciem nici na boczne powierzchnie środkowej falangi (ryc. 10), gdzie zostały przymocowane za pomocą guzików. W zdecydowanej większości przypadków stopień uszkodzenia ścięgna zginacza głębokiego jest przesunięty o 0,5-1,0 cm bardziej w kierunku środkowym lub obwodowym (konsekwencja ułożenia palców w momencie urazu). W związku z tym po szwie wewnątrz tułowia proces bliznowacenia nie wpływa na powierzchowne ścięgno zginacza. Oczywiście przez cały okres rehabilitacji potrzebne są przemyślane zalecenia, przede wszystkim dotyczące reżimu ruchowego..

Ryc. 10 Schemat odbudowy obu ścięgien zginaczy

Opcja 3. Oba zginacze są uszkodzone, przy czym powierzchowny na poziomie ścięgna ścięgna, a głęboki w pobliżu.

Decyzja. Ścięgno zginacza powierzchownego zostaje wycięte. Jest to środek obowiązkowy, ale należy się do niego stosować, w przeciwnym razie oba ścięgna będą rosły razem, a zakres ruchu będzie determinował powierzchowne ścięgno zginacza (w najlepszym przypadku). W najgorszym przypadku nie będzie ruchu. Odcięcie ścięgna zginacza powierzchownego należy wykonać z niewielkiego dodatkowego nacięcia w dłoni, które wykonuje się wzdłuż jednego z fałdów dłoniowych (najlepiej wzdłuż dystalnej). Wraz z powierzchownym ścięgnem zginacza głębokiego usuwa się również do tej rany, gdzie łatwiej jest zszyć.

Odcinek obwodowy zszywa się albo zgiętym palcem, gdy ścięgno jest niejako „zrodzone” z kanału kostno-włóknistego, albo z rozszerzonego dostępu (liniowe nacięcie 1-2 cm wzdłuż dłoniowo-bocznej powierzchni palca). W kolejnym etapie za pomocą prowadnika środkowy koniec ścięgna głębokiego zginacza wprowadzany jest do kanału kostno-włóknistego do poziomu uszkodzenia, gdzie zostaje zszyty (szew Cuneo + szew skręcany). Jeśli to konieczne, przywróć więzadła pierścieniowe.

Podobnie, głębokie ścięgno zginacza jest naprawiane na bardziej proksymalnym poziomie, w tym więzadło pierścieniowe u podstawy palca. Ponieważ nie ma reguł bez wyjątków, są tu również zasady. W niektórych przypadkach kończyny ścięgna zginaczy powierzchownych rozpoczynają się prawie na poziomie podstawy palca, co sprzyja odbudowie obu ścięgien (2 kończyny powierzchowne i głębokie). W przypadku szwu nóg, przy tej opcji, preferowany jest szew według Lange, Frisch lub Rozov.

Strefa 3. Granice - proksymalna krawędź więzadła pierścieniowego - obwodowa krawędź stawu nadgarstkowego (nadgarstka).

Cechy strefy. Ścięgna są ściśle połączone z wiązkami nerwowo-naczyniowymi wspólnych nerwów cyfrowych i wspólnych tętnic palców. Powierzchowny łuk tętniczy. U osób starszych odchylenia w anatomii III strefy ręki są możliwe z powodu zmian bliznowatych w rozcięgnie dłoniowym (choroba Dupuytrena) lub wcześniejszego urazu, chorób zapalnych itp..

Powierzchowne umiejscowienie nerwu pośrodkowego przy wyjściu z więzadła nadgarstka. Quadratus morti u nasady dłoni i 1 promień.

Strefa charakteryzuje się częstym uszkodzeniem kilku ścięgien 2 lub więcej palców jednocześnie. Częściej występują współistniejące uszkodzenia nerwów, tętnic.

W praktyce w tej okolicy występuje kilka rodzajów uszkodzeń ścięgien zginaczy..

Opcja 1. Izolowane uszkodzenie ścięgien zginaczy jednego palca na poziomie środkowej części dłoni.

Decyzja. Na każde ze ścięgien zakładany jest szew wewnątrz pnia mocną nicią.

W okresie pooperacyjnym - wczesne ruchy, późne ładowanie.

Opcja 2. Uszkodzenie 3-4 zginaczy na 2-3 palcach na środku dłoni.

Decyzja. Każde ze ścięgien podlega odbudowie poprzez nałożenie silnego szwu zanurzeniowego wewnątrz tułowia, na podstawie wcześniej odmierzonego obciążenia. Dopuszcza się stosowanie tkanki tłuszczowej, części ściany kanału kostno-włóknistego lub pochewki ścięgnistej jako wyściółki między ścięgnami.

Wariant 3. Uszkodzenie 2-3 ścięgien zginaczy u nasady dłoni.

Decyzja. Wszystkie ścięgna podlegają odbudowie poprzez nałożenie silnego szwu zanurzeniowego wewnątrz lufy. W przypadku zszywania jednocześnie zginaczy powierzchownych i głębokich wysoce pożądane jest użycie krótkich mięśni dłoni (przypominających robak) jako przekładki. W tym celu mięsień przesuwa się z minimalnym urazem pod zginaczem powierzchownym i mocuje 2-3 wchłanialnymi szwami. W takim przypadku możliwe staje się osiągnięcie maksymalnego wyniku w postaci całkowitego przywrócenia funkcji palców..

Strefa 4. Granice strefy zależą praktycznie od szerokości więzadła nadgarstka + 0,5-1 cm proksymalnie i dystalnie do niego.

Cechy strefy. Ścięgna stykają się w ścianki kanału w ciasną wiązkę. Wraz z pniem nerwu pośrodkowego, który zewnętrznie nie różni się od ścięgien. Powiązane są z tym liczne przykłady błędnego zszycia końców nerwu z końcami niektórych ścięgien..

Urazy ścięgien na tym poziomie są na szczęście rzadkie. Rekonstrukcja ścięgien uszkodzonych w wyniku kontuzji praktycznie nie różni się techniką od ich odbudowy w strefie 3. Cechą planowania operacji jest obowiązkowa resekcja więzadła nadgarstka na całej jego długości, ponieważ zrośnięte ścięgna nieuchronnie zwiększają swoją średnicę i mogą blokować pracę wszystkich innych ścięgien przebiegających w bezpośrednim sąsiedztwie zszywanego ścięgna z bliznowaciejącymi zrostami. Nie można ograniczyć się tylko do rozcięcia więzadła. W takim przypadku nowo powstałe blizny utworzą kanał bliżej niż przed urazem, zwiększając nacisk na ścięgna, jak uścisk duszący. W rezultacie może dojść do upośledzenia funkcji wszystkich ścięgien..

Strefa 5. Granice: proksymalna krawędź więzadła nadgarstka - przejście ścięgien do brzucha mięśnia. Ścięgna zginaczy palców dłoni uzupełniają ścięgna zginaczy samej dłoni. Ponadto przechodzą główne tętnice - promieniowa i łokciowa, a także nerw łokciowy i pośrodkowy wraz z żyłami towarzyszącymi.

1) obecność przestrzeni Pirogowa;

2) obecność głównych tętnic, żył i pni nerwowych o stosunkowo dużym przekroju;

3) brak pochewek ścięgnistych i kanałów kostno-włóknistych.

Wymienione wyżej cechy znacząco wpływają zarówno na charakter urazów i ich nasilenie, jak i na podejście do odbudowy uszkodzonych ścięgien..

Dlatego urazom łokciowym dolnej jednej trzeciej przedramienia, wraz z uszkodzeniem ścięgien, często towarzyszy przecięcie wiązki nerwowo-naczyniowej łokciowej. W świetle nowoczesnych koncepcji wszystkie elementy wymagają obowiązkowej renowacji. W tym przypadku problem ze ścięgnami rozwiązuje się łatwiej przez nałożenie dowolnego z licznych szwów wewnątrz tułowia. Przywrócenie naczynia i nerwu wymaga specjalnych umiejętności i zdolności od specjalisty od urazów.

W przypadku uszkodzenia kilku ścięgien na poziomie strefy 5 problem również nie jest trudny - na końce ścięgien zakładane są szwy wewnątrz tułowia. Trudno jest zidentyfikować ścięgna o tej samej nazwie..

Istnieją techniki, które można w tym celu wykorzystać. Tak więc przy wejściu do kanału zginaczy ścięgna zginaczy powierzchownych i głębokich są ułożone w określonej kolejności, wiedząc, które można zidentyfikować końce ścięgien.

Jednym z punktów orientacyjnych może być typowe umiejscowienie tętnicy łokciowej z nerwem (poniżej przechodzi tylko ścięgno zginacza łokciowego ręki), tętnica promieniowa (nad nią miejsce, w którym przechodzi zginacz promieniowy ręki i ścięgno zginacza długiego 1 palca). W ten sposób pozostaje 8 ścięgien palców II-V. Ale są tu też wskazówki. Z reguły przy rozszerzonym dostępie do uszkodzonych ścięgien zginaczy w dolnej jednej trzeciej przedramienia można wszystkie ścięgna podzielić na dwie grupy - zginacze powierzchowne i głębokie. Jest to nieco trudniejsze w przypadku pacjentów z brachycefalią, tj. przysadzi ludzie, z krótkimi, grubymi ramionami, łatwiej - w dolichocefalii.

Podział na grupy odbywa się na podstawie następujących cech: mięśnie ścięgien zginaczy powierzchownych znajdują się bezpośrednio pod własną powięźnią przedramienia, a głębokie - pod nimi; dno głębiny to błona międzykostna (przestrzeń Pirogowa).

Kolejnym etapem identyfikacji jest określenie ścięgien zginaczy palca V (rozważamy przypadek całkowitego przecięcia się wszystkich struktur powierzchni dłoniowej przedramienia z błoną międzykostną). Punkty orientacyjne: te ścięgna są cieńsze, a jednocześnie bardzo różne od pozostałych, zlokalizowane bezpośrednio nad wiązką nerwowo-naczyniową łokciową bliżej linii środkowej przedramienia.

Pozostają ścięgna zginaczy palców II-III-IV. Ponownie, ich lokalizacja pomoże zidentyfikować ścięgna drugiego palca - idą obok tętnicy promieniowej, nieco bliżej linii środkowej przedramienia niż tętnicy promieniowej. Ścięgien tych nie należy mylić ze ścięgnami zginaczy o długości jednego palca. Należy to omówić osobno. Ścięgno zginacza długiego 1 palca wbrew swojej nazwie ma krótszą część ścięgnistą: po wyjściu z kanału zginacza przechodzi głębiej i ukośnie, mając ogólny kierunek w kierunku dolnej jednej trzeciej kości łokciowej. Ponadto brzuch mięśniowy w niektórych przypadkach zaczyna się w odległości 3-4 cm od więzadła nadgarstka i służy jako doskonały punkt odniesienia do identyfikacji. Nie należy go mylić z poprzecznymi włóknami kwadratowego pronatora ręki..

Jeśli chodzi o ścięgna palców III-IV, pewne niuanse identyfikacyjne mogą być zalecane dla praktycznych chirurgów i dla nich.

Tak więc powierzchowne zginacze palców IV i V często rosną razem i tworzą pojedynczy sznur blaszkowy. Ten sam obraz jest często charakterystyczny dla głębokich ścięgien zginaczy czwartego i piątego palca. Charakterystyczne cechy ścięgien zginaczy powierzchownych i głębokich zostały już omówione. Pozostają ścięgna zginaczy trzeciego palca. Jeśli nie ma innych punktów orientacyjnych, są one określane zgodnie z zasadą rezydualności. W innych przypadkach pewną pomocą może być bliskość ścięgien zginaczy powierzchownych do nerwu pośrodkowego. Należy uważać, aby nie dopuścić do połączenia jednego z końców nerwu ścięgnem trzeciego palca. Za pomocą działającego szkła powiększającego można zobaczyć szczegóły właściwe tylko nerwowi: małe zwinięte naczynia na powierzchni, tętnicę wewnątrz pnia w ranie, która krwawi po usunięciu skrzepliny ze światła tętnicy wilgotnym wacikiem nasączonym roztworem heparyny. Ponadto nerw ma bardziej wyraźny, zacieniony wzór, mniej świeci niż ścięgno, szczególnie u młodych ludzi. Ponadto przy lekkiej przyczepności środkowego odcinka nerwu mięśnie nie poruszają się, ponieważ obwodowy - palce, głównie III - nie zginają się. Możliwe jest uproszczenie identyfikacji obwodowych końców ścięgien zginaczy poprzez proste pociągnięcie odpowiedniego ścięgna. Wszystko to jest oczywiście bardziej związane z centralnymi końcami ścięgien. Weryfikacja prawidłowości identyfikacji polega na dokładnym dopasowaniu odcinków ścięgien po założeniu szwu wewnątrz tułowia. Oczywiście mówimy przede wszystkim o urazach, takich jak rany cięte.

Rekonstrukcja ścięgien, nerwów, tętnic przedramienia to zabieg pracochłonny i czasochłonny. Niektórzy specjaliści pozwalają sobie na samodzielną odbudowę tylko ścięgien zginaczy głębokich, a powierzchowne zszywa się w jednym bloku. Należy zdecydowanie sprzeciwiać się tej technice regeneracji i dążyć do selektywnej naprawy ścięgien. Innymi słowy, każde ścięgno należy zszyć oddzielnie, pomimo zagrożenia bliznowaceniem wszystkich zszytych ścięgien w jeden blok. Aby zapobiec takiemu skutkowi w okresie rehabilitacji, zaleca się oddzielne ruchy każdym palcem, począwszy od 4-5 dni po operacji. Przy takim podejściu stopień nasilenia blizn jest mniejszy, nie blokują sąsiednich ścięgien, aw dłuższej perspektywie wyniki przekraczają wszelkie oczekiwania..

Ze względu na dużą liczbę zniszczonych konstrukcji pojawia się pytanie o kolejność renowacji.

Oczywiście, przy dekompensacji przepływu krwi tętniczej, najpierw zszywa się tętnicę. Decyzja o przywróceniu jednej lub drugiej tętnicy jest prosta: przywrócona zostaje większa tętnica. Z reguły jest to promieniowe, ale dzieje się też odwrotnie. Jednocześnie chirurg, po przywróceniu tętnicy, komplikuje proces naprawy ścięgna długiego zginacza 1 palca. Znajduje się pod tętnicą, jeśli weźmiemy pod uwagę poziom 4-5 cm powyżej więzadła nadgarstka. Dlatego wskazane jest zszycie tego ścięgna w jednym obrocie, a następnie przystąpienie do odbudowy tętnicy. Szycie ścięgna jednego ścięgna nie zajmuje dużo czasu, dlatego nie może wystąpić zaporowe niedokrwienie. Ta taktyka jest bardziej preferowana, ponieważ chirurg nie uszkadza tętnicy i nie dochodzi do jej zakrzepicy..

Na drugim etapie przywraca się resztę głębokich ścięgien grupowych. Kolejność odbudowy nie jest krytyczna. Najważniejsze jest, aby zapobiec nadmiernemu napięciu któregokolwiek ze ścięgien, które może nieprzyjemnie wpływać na położenie palców ręki w dłuższym okresie: ten lub inny palec zwisa lub odwrotnie, ma ograniczenie wyprostu. Ma to mniejsze znaczenie w przypadku powierzchownych ścięgien zginaczy, ale również w tym przypadku dokładność szwu ścięgna ma decydujące znaczenie dla powodzenia całej operacji..

Aby skutecznie przywrócić ślizganie się wszystkich ścięgien, zaleca się stosowanie podkładek między grupą ścięgien powierzchownych i głębokich, a w niektórych przypadkach w przestrzeni Pirogowa. Najbardziej odpowiednim materiałem jest ultracienka folia o grubości 25-40 mikronów tetrafluoroetylenu. Umieszczony pomiędzy ścięgnami i zamocowany wystarczającą liczbą pojedynczych szwów, jest doskonałym izolatorem. Nie wymaga usuwania, jest dobrze tolerowany przez pacjentów i przyczynia się do powstania optymalnych blizn w miejscu urazu ścięgna. W przypadku innych materiałów zaleca się wycięcie powięzi z powierzchniowych zginaczy. Możliwe jest wycięcie liścia o szerokości 3-3,5 cm i długości do 8-10 cm, co z reguły wystarcza do izolacji ścięgien. Wadą tego materiału jest zespolenie blizny ze zszywanymi ścięgnami; zmniejsza to wartość powięzi jako izolatora ścięgien. Dopuszczalne jest również stosowanie pojedynczych mięśni jako izolatorów, np. Pronatora kwadratowego.

Dwustopniowa plastyka ścięgien.

W pierwszym etapie kanał tworzy się poprzez staranne preparowanie blizn z zamkniętymi w nich naczyniami i nerwami palców. Umieszcza się w nim pręt lub rurkę teflonową. Na tym samym etapie można odtworzyć struktury tkanek miękkich - nerwy, naczynia krwionośne, więzadła pierścieniowe. W drugim etapie, po 8 tygodniach, przy nieskomplikowanym przebiegu naprawy, pręt zostaje zastąpiony autoprzeszczepem ścięgna. Nowo uformowane ściany kanału podczas badania mikroskopowego w tym okresie najbardziej odpowiadają wymaganiom stawianym osłonom ścięgien. Z naszego punktu widzenia optymalną metodą mocowania przeszczepu ścięgna do paliczka paznokcia jest metoda Bennela (1942). Na poziomie przedramienia ścięgno wplata się w kikut ścięgna i zszywa oddzielnymi szwami przerywanymi (metoda Pulvertaft). Drugi etap rozwiązuje problem przywrócenia ciągłości ścięgna, co również nie jest najważniejsze w leczeniu. Decydujące znaczenie ma leczenie rehabilitacyjne pacjenta.

Wczesny ruch ścięgien w kanale kostno-włóknistym jest najprostszym i najłatwiej dostępnym sposobem zapobiegania tworzeniu się silnych zrostów bliznowaciejących w okresie pooperacyjnym. Wielu ekspertów używa wczesnych ruchów aktywnych, uważając tę ​​ścieżkę za jedyną właściwą. Ale ruchy mogą mieć również niepożądany efekt w postaci aktywacji procesów fibroplastycznych (Mason M.L., Allen M.E.). Przy stałym i intensywnym obciążeniu aktywne ruchy pod koniec trzeciego tygodnia, kiedy rozwijają się potężne blizny, stają się niemożliwe.

Metodyka rozwoju aktywnych ruchów palców w okresie pooperacyjnym.

Powinien łączyć zalety wypoczynku i godności ruchu i powinien wyglądać następująco. Przez pierwsze 3-4 dni dawaj odpocząć operowanej kończynie. Po ustąpieniu obrzęku ścięgno jest poruszane do całej możliwej amplitudy poprzez aktywne zginanie palca (palców). Pojedyncze ruchy ścięgna nie powodują aktywnej reakcji alternatywno-wysiękowej ze ścian pochewki ścięgnistej. Po dniu ścięgno jest przemieszczane w przeciwnym kierunku, również w sposób aktywny. Obie pozycje są mocowane za pomocą wyjmowanych szyn gipsowych. Technika ta ma na celu nie zerwanie powstałych zrostów między ścianą kanału a ścięgnem, ale ich rozciągnięcie. Pod koniec trzeciego tygodnia większości pacjentów udaje się uzyskać zadowalającą amplitudę zgięcia palca. Dalszy rozwój ruchów odbywa się za pomocą ekspandera (pianka, guma, sprężyna itp.). Ostateczny wynik jest brany pod uwagę nie wcześniej niż 6-7 miesięcy. po operacji. Czasami postęp w zwiększaniu zakresu ruchu trwa do 8-12 miesięcy. Należy zauważyć, że charakter pacjenta, wytrwałość i wytrwałość mają ogromne znaczenie w osiągnięciu sukcesu. Technikę tę można uzupełnić leczeniem fizjoterapeutycznym. Jednak nie zauważyliśmy znaczącej różnicy w wynikach..

REHABILITACJA

To trudna, długa i żmudna praca z każdym pacjentem, można wręcz powiedzieć, że z każdym palcem każdego pacjenta. Wymaga cierpliwości zarówno od pacjenta, jak i od lekarza. Lekarz rehabilitacyjny prowadzi rehabilitację, jednak odpowiedzialność za efekt końcowy nadal spoczywa na operującym. Czas trwania rehabilitacji może wynosić od kilku tygodni do kilku miesięcy. Przez cały ten czas pacjent nie powinien być wypisywany do pracy, w przeciwnym razie wszystkie wysiłki pójdą na marne. Działalność produkcyjna i praca są niekompatybilne.

Ważne Jest, Aby Wiedzieć Na Temat Dny Moczanowej

Strefa obrażeń